Forespørsel om synsundersøkelse – Brillehjørnet, Storgata 26

OBS: Dette er kun en forespørsel om synsundersøkelse. En bekreftelse på time vil bli sendt så fort vi har behandlet forespørselen. Vær oppmerksom på at det kan være fullbooket på ønsket tidspunkt.

Når ønsker du time
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Velg tid som passer best
- Har aldri tatt synsprøve tidligere
Ønsker time for å få utført:
- Førerkorttest
- Synsprøve
- Kontaktlinsekontroll
- 1. gangs linsetilpasning
- Opplæring i linsebruk
- Forrkontroll for refraktiv kirurgi
- Etterkontroll refraktiv kirurgi
Navn*
Fornavn Etternavn
Fødselsdato:
E-post*
Tilgjengelig på telefon:
Mobil
Øvrige opplysninger
Dersom du er ny kunde / pasient, ber om at du også fyller ut så godt som mulig nedenfor:
- Tidligere kunde / pasient hos oss
- Ikke tidligere kunde / pasient
- Vet ikke / husker ikke
- Annen optiker
Navn på tidligere optiker:
Navn på siste besøkte øyelege:
Briller:
- Bruker ikke briller
- Bruker briller av og til
- Bruker briller stadig
- Bruker kun lesebriller
- Har brukt briller tidligere
Kontaktlinser:
- Bruker ikke kontaktlinser
- Bruker kontaktlinser av og til
- Bruker kontaktlinser nesten daglig
- Har brukt kontaktlinser tidligere

Brillehuset AS

Myrabakken 10-12
Postboks 263
6401 MOLDE
Tlf: 71 20 68 80
E-post: post@brillehuset.com
Org.nr: 945 917 059 MVA

Brillehjørnet AS

Storgata 26
Postboks 325
6401 MOLDE
Tlf: 71 21 80 75
E-post: post@brillehjornet.com
Org.nr: 988 383 597 MVA

Åpningstider

Mandag til fredag 09.00 – 17.00
Torsdag 09.00 – 19.00
Lørdag 09.00 – 15.00